|
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE)
CHE COS’E’?
È senz'altro il
disturbo funzionale gastroesofageo più frequente. Studi epidemiologici
riportano una prevalenza del 7-10% nella popolazione generale del mondo
occidentale.
Essa è determinata
da una anormale esposizione dell'esofago distale al succo gastrico refluito
attraverso la valvola cardiale (SEI). Tale fenomeno è entro certi limiti
fisiologico, ma diventa patologico quando la frequenza e la durata di tale
fenomeno superano i valori di norma.
CHE COSA LA
DETERMINA?
La MRGE è un
processo multifattoriale: una eccessiva esposizione all'acido dell'esofago
distale si può verificare per un deficit “meccanico” dello SEI, che non è
più in grado quindi di funzionare adeguatamente come barriera anti-reflusso.
Ciò è evidenziabile alla
manometria esofagea
come una riduzione del tono basale dello SEI, una riduzione della sua
lunghezza complessiva o della sua porzione endo-addominale. Tale alterazione
è dimostrabile in circa la metà dei pazienti affetti da MRGE. Recentemente,
l'analisi manometrica computerizzata ha consentito nuove misurazioni che
integrano i valori di pressione e di lunghezza in un'unica misura (area
sotto la curva e volume vettore),
aggiungendo accuratezza al test manometrico.
Spesso tuttavia i pazienti affetti da MRGE
presentano uno SEI con valori nei limiti di norma. In tali casi, si ritiene
che gli episodi di reflusso avvengano in corso dei cosiddetti "rilasciamenti
inappropriati" dello SEI, rilasciamenti cioè che non sono legati ad un atto
deglutitorio e non sono quindi "protetti" da una onda di contrazione
peristaltica. Altre volte un aumentato reflusso attraverso uno SEI
manometricamente normale può essere causato da alterazioni della funzione e
del contenuto gastrico (rallentato svuotamento gastrico, reflusso
duodeno-gastrico, ipersecrezione acida. Infine, in una percentuale minore
di casi, la MRGE può essere causata da una inadeguata capacità di pulizia
esofagea dall'acido eventualmente refluito nel corso di reflussi
"fisiologici". Ciò può essere legato ad un deficit di attività motoria
esofagea (come si verifica ad esempio nella sclerodermia) o un deficit
quantitativo o qualitativo della secrezione salivare (xerostomia, s. di
Sjogren).
QUAL E’ IL RAPPORTO CON L’ERNIA IATALE?
Per ernia iatale si intende lo
scivolamento attraverso il foro del diaframma che consente il passaggio
dell’esofago dal torace all’addome (iato esofageo) di parte del fondo
gastrico: in tal modo la giunzione esofago-gastrica si trova dislocata in
torace, in una situazione sfavorevole rispetto alla norma.
Per
molto tempo la presenza di una ernia iatale è stata ritenuta equivalente al
reflusso gastro-esofageo. In effetti, le due condizioni possono facilmente
coesistere, ed una ernia iatale è spesso evidenziabile nei pazienti affetti
da MRGE: tuttavia il reperto di ernia iatale è molto comune nel corso di
indagini Rx o endoscopiche eseguite per altre ragioni (sino al 40% della
popolazione adulta), e la maggior parte di tali pazienti non presentano
alcun sintomo gastroesofageo. Viceversa, è anche frequente il caso di
pazienti con MRGE conclamata che presentano un regione iatale assolutamente
normale.
La presenza di
ernia iatale (specialmente se di piccole dimensioni) non è quindi
considerabile come assolutamente indicativa della MRGE.
COME SI MANIFESTA?
La sintomatologia
tipica è costituita dalla pirosi retroxifoidea e/o retrosternale (bruciore
“alla bocca dello stomaco” o dietro lo sterno), che può essere avvertita
anche verso l'alto in sede cervicale. Altro sintomo caratteristico è il
rigurgito di materiale acido in bocca. Ciò avviene particolarmente in caso
di flessione del tronco, o durante la notte, in posizione supina. Il dolore
toracico è anche frequente, simile a quello di origine cardiaca, che va
pertanto esclusa. Vi può essere inoltre disfagia (difficoltà a deglutire
alcuni cibi).
Circa il 40% dei
pazienti può presentare sintomi aspecifici (o “atipici”), che indirizzano
piuttosto verso altre patologie, ad es. broncopolmonari (tosse cronica,
asma, broncopolmoniti recidivanti) o gastrica (dispepsia, cioè difficoltà
digestive, ), ma sono in realtà causati dalla MRGE.
CHE ESAMI SONO
NECESSARI PER LA DIAGNOSI?
L'endoscopia
è necessaria per escludere altre cause alla base dei sintomi
(gastrite-duodenite, ulcere, tumori). E’ utile soprattutto per
quantificare il danno sulla mucosa dell’esofago determinato dal succo
gastrico refluito, cioè la presenza di esofagite (infiammazione della mucosa
esofagea). Circa il 40% dei soggetti affetti da MRGE non hanno ancora
complicanze esofagitiche. Negli altri si possono evidenziare vari gradi di
intensità del danno mucoso, da semplici piccole erosioni isolate (grado I°),
ad erosioni lineari (grado II°) o confluenti (grado III°). Particolarmente
importanti sono le complicanze, come i restringimenti cicatriziali, le
ulcere o l’esofago di Barrett (grado
IV°).
L'esame istologico sulla biopsia può aumentare la accuratezza diagnostica
dell'esame endoscopico, rivelando alterazioni non visibili macroscopicamente.
Per la diagnosi
obiettiva di MRGE si deve eseguire la
pH-metria
esofagea 24 ore dell’esofago distale: la malattia viene
correttamente diagnosticata quando il test dimostra una esposizione
all’acido superiore al limite delle norma (Fig.). Quando vi sia il sospetto
di una componente biliare del reflusso stesso può essere utile eseguire un
test al
Bilitec.
La
manometria esofagea è necessaria per
quantificare un eventuale deficit meccanico dello SEI (che farebbe
propendere per un trattamento chirurgico della malattia) e per valutare la
capacità contrattile del corpo esofageo (dato importante nella scelta del
tipo di un eventuale trattamento chirurgico); è inoltre necessaria per
localizzare accuratamente la posizione dell’elettrodo della pH-metria.
L'esame radiologico
(Rx Tubo Digerente prime vie) riveste
ancora la sua importanza in caso di indicazione chirurgica, per la esatta
valutazione della situazione anatomica esofago-cardiale e la presenza di
restringimenti cicatriziali o di grosse ernie iatali.
COME SI PUO’
CURARE ?
Terapia Medica.
Il trattamento
della MRGE non complicata può essere, almeno in prima istanza, di tipo
medico. Oltre a manovre igienico-dietetiche (anticipare l'ora di cena
rispetto a quella di coricarsi; evitare i cibi a più lento svuotamento
gastrico - i grassi; evitare i cibi e le sostanze che stimolino la
secrezione gastrica - grassi, caffè, fumo, alcol - e quelli che riducano la
pressione dello SEI - cioccolata, menta; dormire con 2-3 cuscini; evitare
gli aumenti di pressione addominale - correggere una eventuale obesità o
stipsi), la moderna terapia della MRGE si basa sulla riduzione della
quantità e del grado di acidità del succo gastrico. Ciò si ottiene
soprattutto con i bloccanti dei recettori istaminici H2 (ranitidina,
famotidina, roxatidina) o, più recentemente, con gli inibitori della pompa
protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo).
Se
tuttavia, dopo un adeguato periodo di trattamento (3-6 mesi) non si assiste
alla scomparsa dei sintomi e/o alla regressione della esofagite, o si
verifichi una recidiva sintomatologica o endoscopica alla sospensione della
terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico. È stato inoltre
dimostrato che la terapia chirurgica (fundoplicatio sec. Nissen) è più
efficace della terapia medica nel trattamento della esofagite erosiva da
reflusso [18]. Recenti studi anche del nostro gruppo hanno infine dimostrato
che la recidiva sintomatologica è la regola alla sospensione del trattamento
nei pazienti con deficit dello SEI [19]: nei pazienti con SEI normale è
lecito aspettarsi un buon risultato dal trattamento medico, ma nei pazienti
con SEI deficitario solo l'intervento chirurgico può ripristinare la
barriera tra esofago e stomaco. In alternativa, la terapia medica deve
essere continuata "ad vitam".
Terapia Endoscopica.
Terapia Chirurgica.
Lo scopo
principale della chirurgia antireflusso è quello di ristabilire la
competenza della regione cardiale migliorandone meccanicamente la funzione,
ma mantenendo la capacità del paziente di deglutire normalmente e di
eruttare (e di vomitare) quando necessario. L'intervento, ora eseguito per
via laparoscopica, consiste nel creare una "cuffia" di fondo gastrico
attorno all'esofago cardiale (Figura 10). Vari sono gli interventi proposti
ed eseguiti: di questi, la plastica sec. Nissen si è imposta come il più
affidabile, ed è eseguito con risultati eccellenti dalla maggior parte dei
gruppi (Tabella III), con minimi effetti collaterali. Per via laparoscopica
si possono eseguire anche fundoplicatio parziali (sec. Toupet, ad esempio in
caso di deficit della peristalsi esofagea) o gastroplastiche di allungamento
(in caso di grave esofagite e periesofagite: intervento di Collis-Nissen).
A volte,
soprattutto in caso di MRGE complicata o recidiva, si possono rendere
necessari interventi più complessi (resezioni esofago-gastriche con
interposizione di anse intestinali), la cui descrizione esula dagli scopi di
questo libro.
Esofago di Barrett
Con tale
termine si intende una condizione in cui la normale mucosa squamosa
pluristratificata dell'esofago tubulare distale venga sostituita, per una
lunghezza di almeno 3 cm dalla giunzione gastro-esofagea, da epitelio
cilindrico. Questo può essere costituito da tre tipi cellulari: tipo
fundico, con cellule simili a quelle del fondo gastrico (cellule
principali e parietali); tipo giunzionale, simile all'epitelio
cardiale (con cellule mucose, senza cellule principali e parietali); tipo
intestinale specializzato, presente in nessun'altra parte del tratto
intestinale. Quest'ultimo tipo è il più comune, e quello che più
frequentemente va incontro a degenerazione maligna. E’ anche accettata la
diagnosi di esofago di Barrett basata sulla presenza di una mucosa
cilindrica estesa per meno di 3 cm, purché sia presente epitelio di tipo
intestinale specializzato (cosiddetto “short-Barrett”).
E’ ormai
dimostrato che l'esofago di Barrett è una condizione acquisita, risultante
da un reflusso gastro-esofageo cronico, che determina la distruzione del
normale epitelio e la sua sostituzione con cellule cilindriche risalenti
dalla giunzione gastro-esofagea. L'aspetto endoscopico è tipico, con una
mucosa rosea che ricopre l'esofago tubulare distale al di sopra della
giunzione esofagogastrica: la linea Z appare quindi risalita di alcuni cm, e
nei casi estremi sino all'arco dell'aorta e oltre. Tuttavia, in caso di
esofagite consensuale, l'esatta locazione della linea Z è difficile, per cui
sono necessari prelievi bioptici seriati (ogni cm dalla giunzione
esofago-gastrica) per la documentazione della malattia e della eventuale
displasia o degenerazione.
L'esofago di Barrett è presente nel 10-15 % dei soggetti che si sottopongono
a endoscopia per sintomatologia da reflusso, ma la reale incidenza, data la
frequente asintomaticità, è molto più elevata. L'interesse per tale
condizione è dato dalla sua accertata natura pre-cancerosa e dalla
possibilità di una progressione della metaplasia benigna a displasia lieve,
media e grave, e a neoplasia. Il reale rischio di trasforazione
carcinomatosa non è noto: in studi retrospettivi esso è stato calcolato tra
30 e 125 volte più elevato che nella popolazione generale [21].
A parte
i casi di “short-Barrett”, sempre più frequentemente diagnosticati ed in cui
ancora non sono chiaramente definiti substrato fisiopatologico, evolutività
ed indicazioni terapeutiche, vi è un generale consenso sulla necessità di
trattamento aggressivo in ogni caso di esofago di Barrett classico (> 3
cm). Il trattamento medico deve essere aggressivo (omeprazolo o derivati, a
dosi piene, in associazione con mucoprotettori) e continuato. Tuttavia,
data la frequente presenza di una componente “biliare”, la terapia medica
non garantisce completamente il blocco del reflusso gastro-esofageo, pur
riducendolo drasticamente: solo l’intervento chirurgico di plastica
antireflusso, ripristinando una barriera tra esofago e stomaco, può abolire
completamente la patologica esposizione dell’esofago distale al succo
gastro-enterico. Va comunque detto che l’interevnto, pur abolendo il
reflusso, solo raramente determina una regressione dell'epitelio colonnare.
Una displasia di grado lieve può invece regredire con l'intervento
chirurgico. Data la impossibilità di distinzione tra displasia grave e
carcinoma in situ, questa va considerata una precisa indicazione alla
resezione.
In ogni
caso, i pazienti affetti da esofago di Barrett necessitano di una
sorveglianza endoscopica e bioptica annuale "ad vitam", sorveglianza che
diventa trimestrale in caso di displasia. Nella figura 11 è rappresentata
una flow-chart diagnostico-terapeutica da attuare nei pazienti con esofago
di Barrett.
|
